Утверждена
постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 марта 2020 г. № 384
ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по                                       »
(орган, организация)
от  	
(ф.и.о.)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество 
ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)*	
1				
2				
3				
*указывается не номер и серия, а актовая запись о рождении из свидетельства о рождении.
Сведения о составе семьи**:
№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность***	Дата 
и место рождения****	Гражданство	Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания*****)	Сведения 
об иных доходах 2******	Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга	
1 3										
2										
3										
										
**указываются родители, состоящие в браке, либо опекуны, супруги и несовершеннолетние дети
*** указывается наименование документа, номер, серия, дата выдачи, кем выдан 
**** указывается из данных паспорта и свидетельства о рождении
*****место пребывания указывается по свидетельству о регистрации по месту пребывания
****** как правило: алименты, стипендия
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	

Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		
Или:
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:	

Адрес получателя		
Номер почтового отделения		

Дата	«		»		20		г.	Подпись заявителя